子宮肌瘤(Myoma Uteri)
前言
子宮肌瘤(leiomyoma, myoma, fibroid, fibromyoma )是肌肉細胞形成的良性腫瘤, 40 - 50 歲是發生率最高的年齡, 而它絕少發生在初經之前和停經之後。雖然肌瘤可發生於身體中任何含平滑肌的地方, 但在骨盆腔卻最常發生於子宮, 子宮肌瘤也是骨盆腔最常見的腫瘤。婦科的病人因子宮肌瘤接受手術的病例約佔所有婦科手術的40%, 而因子宮肌瘤接受單純子宮切除手術亦佔所有單純子宮切除手術的 60 %, 可見子宮肌瘤是婦科中相當重要的疾病。

原因
子宮肌瘤形成的因素至今仍不是十分明白, 下面則列出幾種可能的因素:(1) 求偶素 (estrogen) 的刺激: 停經後大部份的子宮肌瘤會縮小及懷孕時子宮肌瘤通常會變大都顯示其與求偶素有密不可分的關係，但是也有些子宮肌瘤並不受求偶素的影響, 故求偶素並不是引起子宮肌瘤的唯一因素。
(2) 長久的痙攣: 子宮長期處於緊張的狀態, 在子宮壁內引起一種肌肉纖維反應而產生子宮肌瘤。
(3) 生長內泌素 ( growth hormone ): 有人認為子宮肌瘤與生長內泌素有關。

病理
子宮肌瘤多半是多發性的, 它通常以假被膜 ( capsule ) 與周圍的組織區隔, 而在新鮮的標本切片中顯示平滑肌的渦旋狀。

(1) 分類: 依位置可分為三種 :
A. 間質肌瘤 ( intramural type ): 為最常見的子宮肌瘤, 生長在子宮肌肉層裏面, 如果延伸到子宮寬韌帶就是韌帶內子宮肌瘤 (intraligamentous) 。
B. 漿膜下肌瘤 ( subserous type ): 為肌肉層生長出來而往外向骨盆腔突出, 這種肌瘤有的會形成有蒂的( pedunculated )子宮肌瘤, 因為其生長空間較大而不受限制, 故漿膜下肌瘤都長的較大。
C. 粘膜下肌瘤 ( submucous type ): 為肌肉層生長出來而往內向子宮腔突出 , 有時也會形成蒂 而充滿子宮腔甚至經子宮頸而突出於子宮外, 這種子宮肌瘤是最少見的一種。
國際婦科病理學會的子宮肌瘤分類表中，子宮肌瘤的變體(variants)有富細胞性(cellular)，上皮樣(epithelioid)，奇形性(bizarre)子宮肌瘤及脂肪平滑肌瘤 (lipoleiomyoma)等。

(2) 繼發性的改變 ( secondary change ):
A. 透明性變性 ( hyaline degeneration ): 為最常見和最輕微的變性, 組織學上呈現喪失細胞構造而成均勻的狀態, 佔所有變性的 65 % 。
B. 類粘液性變性 ( myxomatous degeneration ) : 即脂肪性變性,約佔15 %。
C. 鈣化性變性 ( calcific degeneration ): 漿膜下肌瘤易因缺少血液循環而造成鈣和磷的沉澱, 約佔變性的 10 % 。
D. 肉質的紅色的變性 ( carneous or red degeneration ): 靜脈充血和間質出血造成子宮肌瘤紅色變性, 為懷孕最常見的變性, 常伴隨痛的感覺。保守性療法諸如臥床休息、補充水份。止痛藥對大多數病例有效。原則上在妊娠中不要做子宮肌瘤切除術，但疼痛持續時或診斷不確定時，則必須行剖腹探查，其他手術適應症包括急性腹症(acute abdomen)，懷疑惡性變化及有莖性子宮肌瘤。
E. 惡性的病變 ( malignant transformation ): 一般報告約有 0.1 -- 0.5 % 的子宮肌瘤有變為子宮肌肉肉瘤 ( leiomyosarcoma ) 的可能。

(3) 子宮平滑肌肉瘤的病理發現: 巨觀上子宮平滑肌肉瘤與子宮肌瘤不一樣，平滑肌肉瘤常是單一的，並有巨大邊緣不明的腫塊，有柔軟，肉樣的堅度(consistency)。
其切面是各色各樣的，從灰黃色到粉紅色，而有出血及壞死的病灶。良性肌瘤也可見於同一子宮，但外觀與平滑肌肉瘤有明顯的對照。
嚴重的病例，平滑肌肉瘤可能有擴散到子宮體外的巨觀證據。子宮平滑肌肉瘤對血管侵襲的巨觀證據比靜脈血管內子宮肌瘤症(intravenous leiomyomatosis)或子宮內膜基質肉瘤更不普遍。
微觀上典型的平滑肌肉瘤是高密度細胞的腫瘤，由大的梭形細胞的交叉束(intersecting fascicles)所構成. 這些細胞有顯著非典型的細胞核，眾多細胞分裂相(通常大於20/10 HPF)及頻繁的異常細胞分裂。細胞核常有粗糙凝集的染色質，單一或多個顯著的核仁, 多核巨細胞也是常見的。像破骨細胞(osteoclast)的巨細胞，可能來自巨噬細胞。少量的膠原性基質通常可見於腫瘤細胞之間，出血及壞死的病灶可能明顯。腫瘤邊緣通常會有局部侵襲周圍的子宮肌層,大量的侵襲子宮肌肉層及血管也可能存在。罕見的情況下，顯微鏡檢暗示平滑肌肉瘤的起源是良性子宮肌瘤。大多數平滑肌肉瘤合併有細胞過多(hypercellularity)，異型(atypia)，及眾多細胞分裂相，但診斷上的困難發生於較少細胞的(less cellular),較少異型的(less atypical) 或較少細胞分裂活動的。許多作者相信細胞分裂活動性及細胞異型是惡性度的最可靠指標。